Phiếu cung cấp thông tin điền đơn I-864

Hướng dẫn điền phiếu

How to complete this form

1. Người điền phiếu này là NGƯỜI BẢO TRỢ (Sponsor) – người ký đơn I-864.

2. Ghi thông tin ĐÚNG NHƯ trên giấy tờ gốc (hộ chiếu, Green Card, giấy khai sinh, hồ sơ thuế). Không viết tắt, không dùng biệt danh.

3. Mục nào không có / không áp dụng: ghi “N/A”. Mục nào chưa chắc chắn: để trống và ghi chú ở ô “Ghi chú” cuối phiếu để Tự Do Team hỗ trợ xác minh.

4. Ngày tháng theo định dạng Hoa Kỳ: mm/dd/yyyy (ví dụ: 03/25/1985 = ngày 25 tháng 3 năm 1985).

5. Số tiền ghi bằng USD, làm tròn đến đơn vị đô-la (ví dụ: 62500).

6. Vui lòng ký tên ở phần Cam kết & Ủy quyền ở bước cuối trước khi gửi lại cho Tự Do Travel.

Phần 1. Cơ sở nộp đơn bảo trợ

Part 1. Basis For Filing Affidavit of Support

Vui lòng chọn MỘT ô đúng với vai trò của Anh/Chị * Select only one box.

Tôi là người bảo lãnh (petitioner) – tôi đã nộp hoặc đang nộp hồ sơ bảo lãnh cho thân nhân của tôi1.a. I am the petitioner Tôi đã nộp đơn bảo lãnh lao động cho đương đơn1.b. Alien worker petition Tôi sở hữu ít nhất 5% cổ phần trong công ty đã nộp đơn bảo lãnh lao động1.c. 5% owner Tôi là người đồng bảo trợ duy nhất (joint sponsor)1.d. Only joint sponsor Tôi là một trong hai người đồng bảo trợ1.e. First / second of two joint sponsors Người bảo lãnh gốc đã qua đời – tôi là người bảo trợ thay thế1.f. Substitute sponsor

Lưu ý: Người bảo trợ phải nộp kèm bằng chứng quốc tịch Hoa Kỳ, U.S. national hoặc thẻ thường trú nhân (Green Card).

Phần 2. Thông tin người bảo trợ

Part 2. Information About You (Sponsor)

Họ * Family Name / Last Name Tên * Given Name / First Name Tên đệm Middle Name – nếu có

Ghi đúng như trên hộ chiếu / Green Card. Không dùng biệt danh.

Địa chỉ nhận thư tại Hoa Kỳ

Current mailing address

Nhận thư qua tên người khác In Care Of Name (if any) Số nhà và tên đường * Street Number and Name

Loại đơn vị Apt/Ste/Flr

Số Number

Thành phố * City or Town

Bang * State

Mã bưu chính * ZIP Code

Tỉnh / Mã bưu chính / Quốc gia (nếu địa chỉ ngoài Hoa Kỳ) Province / Postal Code / Country Địa chỉ nhận thư có trùng với địa chỉ đang ở thực tế không? * Same as physical address? Có / Yes Không / No

Thông tin khác

Other information

Quốc gia cư trú thường xuyên (domicile) * Country of Domicile

Người bảo trợ phải có domicile tại Hoa Kỳ.

Ngày sinh * Date of Birth (mm/dd/yyyy) Quốc gia sinh * Country of Birth Số An sinh Xã hội Hoa Kỳ * U.S. Social Security Number (Required) Tình trạng nhập cư hiện tại * Immigration status Công dân Hoa Kỳ / U.S. citizen U.S. national Thường trú nhân / LPR Số A-Number Sponsor’s A-Number (if any) Số tài khoản USCIS online USCIS Online Account Number (if any) Anh/Chị có đang tại ngũ trong Quân đội hoặc Cảnh sát biển Hoa Kỳ không? Active duty in U.S. Armed Forces / Coast Guard? (chỉ dành cho petitioner) Có / Yes Không / No

Phần 3. Thông tin đương đơn chính

Part 3. Information About the Principal Immigrant

Họ * Family Name Tên * Given Name Tên đệm Middle Name Địa chỉ nhận thư hiện tại * Current Mailing Address Quốc tịch * Country of Citizenship or Nationality Ngày sinh * Date of Birth (mm/dd/yyyy) Số A-Number Alien Registration Number (if any) Số tài khoản USCIS online USCIS Online Account Number (if any) Số điện thoại liên hệ ban ngày Daytime Telephone Number

Phần 4. Thân nhân đi kèm được bảo trợ

Part 4. Information About the Immigrants You Are Sponsoring

Anh/Chị có bảo trợ đương đơn chính nêu ở Phần 3 không? * Are you sponsoring the principal immigrant in Part 3? Có / Yes KhôngTôi là người đồng bảo trợ thứ hai, hoặc tôi bảo trợ thân nhân nhập cư sau đương đơn chính hơn 6 tháng Tôi bảo trợ thêm các thân nhân sau I am sponsoring the following family members Nhập cư CÙNG LÚC hoặc trong vòng 6 tháng sau đương đơn chínhImmigrating at the same time or within six months Nhập cư SAU đương đơn chính hơn 6 thángImmigrating more than six months later

Danh sách thân nhân đi kèm

List each family member (tối đa 6 người)

Nếu không có thân nhân đi kèm, Anh/Chị bỏ qua phần này và bấm “Tiếp theo”.

Phần 5. Quy mô hộ gia đình của người bảo trợ

Part 5. Sponsor’s Household Size

Lưu ý quan trọng: KHÔNG đếm trùng một người ở nhiều dòng. Do not count any member of your household more than once.

1. Tổng số người Anh/Chị bảo trợ trên đơn này * Total immigrants sponsored on this affidavit (đương đơn chính ở Phần 3 + thân nhân ở Phần 4) 2. Bản thân Anh/Chị Yourself

Luôn tính là 1

3. Vợ/chồng Spouse — ghi 1 nếu đang có vợ/chồng; ghi 0 nếu đã đếm ở mục 1 4. Số con phụ thuộc Dependent children — ghi 0 nếu đã đếm ở mục 1 5. Số người phụ thuộc khác Other dependents — ghi 0 nếu đã đếm ở mục 1 6. Số người đã được bảo trợ trước đây bằng I-864/I-864EZ mà Anh/Chị vẫn còn nghĩa vụ Persons previously sponsored 7. Số anh/chị/em, cha mẹ hoặc con đã trưởng thành sống cùng địa chỉ và góp thu nhập với Anh/Chị bằng mẫu I-864A Relatives combining income via Form I-864A

Mỗi người này cần một phiếu I-864A riêng.

8. TỔNG CỘNG (cộng các mục 1–7) Household Size

Quy mô hộ gia đình: 1 người (tự động tính)

Phần 6. Việc làm và thu nhập của người bảo trợ

Part 6. Sponsor’s Employment and Income

1. Tình trạng hiện tại * I am currently (có thể chọn nhiều mục) Đang đi làm / Employed as a/an… Tự kinh doanh / Self-employed as… Đã nghỉ hưu / Retired since… Thất nghiệp / Unemployed since… 2. Tên đơn vị sử dụng lao động số 1 Name of Employer 1 3. Tên đơn vị sử dụng lao động số 2 Name of Employer 2 (if applicable) 7. Thu nhập cá nhân hiện tại theo năm (USD) * My current individual annual income

Thu nhập dự kiến năm hiện tại, không phải thu nhập năm ngoái.

Thu nhập của người khác trong hộ gia đình (mục 8–11)

Income from other household members

Chỉ điền nếu Anh/Chị cần gộp thu nhập của người khác. Mỗi người này (trừ trường hợp là đương đơn không có người phụ thuộc đi kèm) phải ký thêm mẫu I-864A. Không có thì bỏ qua.

12. TỔNG THU NHẬP HỘ GIA ĐÌNH HIỆN TẠI My Current Annual Household Income (mục 7 + 8–11)

$ 0 (tự động tính)

13. Những người nêu trên đã hoàn tất mẫu I-864A và tôi nộp kèm theo đơn nàyThe people listed have completed Form I-864A 14. Có người trong danh sách KHÔNG cần làm I-864A vì họ chính là đương đơn và không có người phụ thuộc đi kèmOne or more do not need Form I-864A

Thông tin thuế thu nhập liên bang

Federal Tax Return Information

15. Anh/Chị đã khai thuế thu nhập liên bang cho cả 3 năm gần nhất chưa? * Have you filed a Federal income tax return for each of the three most recent tax years? Có / Yes Không / No 16.a. Năm thuế gần nhất * Most recent tax year

BẮT BUỘC nộp kèm bản sao hoặc IRS tax transcript của năm này.

16.b. Năm thuế gần thứ 2 2nd most recent — tuỳ chọn

16.c. Năm thuế gần thứ 3 3rd most recent — tuỳ chọn

17. Tôi KHÔNG thuộc diện phải khai thuế liên bang vì thu nhập dưới ngưỡng IRS, và tôi có bằng chứng kèm theoI was not required to file a Federal income tax return

Phần 7. Sử dụng tài sản để bổ sung thu nhập

Part 7. Use of Assets to Supplement Income (if applicable)

CHỈ điền phần này nếu thu nhập hộ gia đình ở Phần 6 CHƯA đạt 125% Chuẩn nghèo Liên bang (Form I-864P) cho quy mô hộ gia đình của Anh/Chị. Nếu đã đủ, bấm “Tiếp theo”.

Tài sản của người bảo trợ

Your assets

1. Tổng số dư tiền mặt, tiết kiệm và tài khoản thanh toán Balance of all cash, savings, and checking accounts

2. Giá trị ròng bất động sản Net cash value of real-estate holdings (định giá trừ nợ thế chấp)

3. Giá trị ròng cổ phiếu, trái phiếu, CD và tài sản khác Net cash value of stocks, bonds, CDs, other assets

4. CỘNG mục 1 + 2 + 3 Total

$ 0

5. Tổng tài sản của các thành viên hộ gia đình Household members’ assets from Form I-864A (mục 6, Phần 4)

Tài sản của đương đơn chính (nếu áp dụng)

Assets of the principal sponsored immigrant

6. Số dư tài khoản tiết kiệm và thanh toán của đương đơn Savings and checking accounts

7. Giá trị ròng bất động sản của đương đơn Net cash value of real estate holdings

8. Cổ phiếu, trái phiếu, CD và tài sản khác của đương đơn Stocks, bonds, CDs and other assets

9. CỘNG mục 6 + 7 + 8 Total

$ 0

10. TỔNG GIÁ TRỊ TÀI SẢN (cộng mục 4 + 5 + 9) Total Value of Assets

$ 0 (tự động tính)

Phần 8. Thông tin liên hệ của người bảo trợ

Part 8. Sponsor’s Contact Information

3. Điện thoại ban ngày * Daytime Telephone Number 4. Điện thoại di động Mobile Telephone Number (if any) 5. Địa chỉ email * Email Address 1. Anh/Chị tự đọc hiểu tiếng Anh và tự đọc toàn bộ đơn? * Sponsor’s Statement Regarding the Interpreter Có – tôi đọc hiểu tiếng Anh (1.A) Không – tôi cần người phiên dịch (1.B)

Phần 10. Người soạn đơn

Part 10. Preparer

Anh/Chị có đồng ý để Tự Do Travel được ghi nhận là người soạn đơn (Preparer) tại Phần 10 không? * Do you authorize Tự Do Travel to be listed as Preparer in Part 10? Có / Yes Không / NoTự Do Travel chỉ hỗ trợ nội bộ và không ghi tên vào đơn

Danh mục tài liệu cần gửi kèm

Supporting Documents Checklist — tích những mục Anh/Chị đã có

Ảnh giấy tờ (tuỳ chọn)

Optional photo upload — có thể gửi sau qua Zalo/email

Nếu tiện, Anh/Chị chụp gửi luôn để Tự Do Travel đối chiếu chính tả tên, số SSN, số A-Number. Ảnh chụp rõ, đủ 4 góc.

🪪

Bằng chứng quốc tịch / thẻ xanh — mặt trước

Chạm để chụp / chọn ảnh

🪪

Thẻ xanh — mặt sau (nếu là LPR)

Chạm để chụp / chọn ảnh

📄

Trang đầu tờ khai thuế / W-2 năm gần nhất

Chạm để chụp / chọn ảnh

Ghi chú thêm

Additional notes

Mục nào Anh/Chị chưa chắc chắn hoặc cần Tự Do Travel hỗ trợ xác minh?

Cam kết & Ủy quyền sử dụng dữ liệu cá nhân

Consent & Authorization for Personal Data Processing

Tôi, người ký tên dưới đây, sau khi đọc và hiểu rõ toàn bộ nội dung Phiếu này, xác nhận:

1. Tính tự nguyện

Tôi tự nguyện cung cấp các thông tin và tài liệu trong Phiếu này, không bị bất kỳ sự ép buộc nào. Tôi hiểu rằng tôi có quyền không cung cấp một phần hoặc toàn bộ thông tin, và trong trường hợp đó Tự Do Travel có thể không đủ dữ liệu để hoàn thành dịch vụ. I provide the information in this form voluntarily and without any coercion.

2. Phạm vi ủy quyền

Tôi đồng ý và ủy quyền cho Công ty TNHH TM & DV Du Lịch Tự Do (“Tự Do Travel”) được thu thập, lưu trữ, sử dụng và xử lý dữ liệu cá nhân của tôi (bao gồm thông tin nhân thân, địa chỉ, số SSN/A-Number, thông tin thu nhập – thuế – tài sản, thông tin gia đình) CHỈ nhằm mục đích điền, kiểm tra và chuẩn bị đơn I-864 cùng các tài liệu liên quan trong quá trình cung cấp dịch vụ cho tôi. I authorize Tự Do Travel to collect, store, use and process my personal data solely for the purpose of preparing Form I-864 and related documents.

3. Tính chính xác & trách nhiệm

Tôi cam kết mọi thông tin tôi cung cấp là đúng sự thật, đầy đủ và chính xác theo hiểu biết của tôi. Tôi hiểu rằng đơn I-864 được ký dưới hình thức tuyên thệ trước pháp luật Hoa Kỳ (under penalty of perjury) và tôi là người ký, chịu trách nhiệm cuối cùng về nội dung. Tự Do Travel chỉ hỗ trợ nhập đúng thông tin do tôi cung cấp và không tự thêm, sửa hay suy đoán thông tin. I certify the information is true, complete and correct to the best of my knowledge.

4. Vai trò của Tự Do Travel

Tôi hiểu Tự Do Travel là đơn vị hỗ trợ thủ tục hành chính, KHÔNG phải văn phòng luật sư di trú, không đại diện pháp lý cho tôi trước cơ quan Hoa Kỳ và không quyết định kết quả hồ sơ. Kết quả xét duyệt thuộc thẩm quyền của USCIS / NVC / Lãnh sự quán Hoa Kỳ. Tự Do Travel provides document-preparation support only; it is not a law firm and does not decide the outcome of my case.

5. Chia sẻ dữ liệu

Tôi đồng ý Tự Do Travel có thể chuyển dữ liệu này cho bên thứ ba CHỈ khi cần thiết để thực hiện dịch vụ (ví dụ: nộp hồ sơ tới NVC/USCIS/Lãnh sự quán, dịch thuật – công chứng, chuyển phát hồ sơ). Tự Do Travel không bán, không dùng dữ liệu cho mục đích quảng cáo. Data may be shared with third parties only as necessary to perform the service. It will never be sold or used for marketing.

6. Bảo mật & lưu trữ

Tự Do Travel cam kết bảo mật dữ liệu và chỉ cho nhân sự phụ trách hồ sơ truy cập. Dữ liệu được lưu trong thời gian cung cấp dịch vụ và tối đa 24 tháng sau khi kết thúc, trừ khi pháp luật yêu cầu thời hạn khác. Data is kept confidential and retained during the service and up to 24 months afterwards.

7. Quyền của tôi

Tôi có quyền yêu cầu xem, chỉnh sửa, hạn chế xử lý, xóa dữ liệu hoặc rút lại sự đồng ý này bất cứ lúc nào bằng văn bản gửi support@dulichtudo.vn. Việc rút lại không ảnh hưởng đến tính hợp pháp của việc xử lý dữ liệu đã thực hiện trước đó, và có thể khiến dịch vụ không tiếp tục được. I may access, correct, restrict, delete my data or withdraw this consent at any time in writing to support@dulichtudo.vn.

Xác nhận của người cung cấp thông tin

Họ và tên người cung cấp thông tin * Full name

Ngày ký * Date (mm/dd/yyyy)

Số điện thoại * Phone

Chữ ký * Signature

✎ Ký tại đây bằng ngón tay

Người ký: —

1. Tính tự nguyện

2. Phạm vi ủy quyền

3. Tính chính xác & trách nhiệm

4. Vai trò của Tự Do Travel

5. Chia sẻ dữ liệu

6. Bảo mật & lưu trữ

7. Quyền của tôi

Đã gửi phiếu thành công